慢性腎臟病第四期:重度慢性腎臟病,腎臟功能無法恢復正常

腎絲球過濾率值 (GFR)大於15~29 ml/min/1.73m2 
重度腎衰竭,腎臟功能只有正常人的15-59%,可透過驗血肌酸酐(Cr)判斷,同時會有水腫、高血壓控制差、貧血以及倦怠等症狀。

 

Q52.到了第四期腎臟病,我在飲食上還能注意些什麼呢?

慢性腎臟疾病晚期飲食調養重點如下:

一、後期慢性腎臟疾病飲食重點須學習低蛋白飲食延緩腎功能的惡
化速度,並配足夠熱量才能維持每天所需營養。

二、腎臟病晚期飲食調養:

1. 嚴格限制蛋白質,此階段病患容易出現各種併發症,如:心血管疾病、血糖控制不佳或電解質異常,飲食控制必須向營養師進行諮詢,依原疾病與腎臟病晚期的各項驗血指數配合,才能正確做到飲食控制。

2. 飲食中降低蛋白質的攝取時,容易導致熱量攝取不足,進而加速腎功能的惡化。採用低蛋白飲食的患者,改用蛋白質含量低的食物來提供足夠熱量,以達到最佳營養狀態。低氮澱粉類如:冬粉、米粉、粉皮、藕粉、太白粉、玉米粉、樹薯粉、粉圓、西谷米,每天需補充1-2碗才足夠。糖類砂糖、果糖、冰糖、蜂蜜、糖果等。互相搭配使用藉以增加熱量。如為糖尿病患者,血糖控制不佳時,使用前必須諮詢相關醫護人員。在油脂類的選用,以適當油量匙數加入烹調,補充其不足的熱量,如各類植物油或調和油等。葡萄糖聚合物可選用糖飴、粉飴、麥芽糊精等,可加入飲用水裡增加熱量攝取。若患者皆無法使用時,可請教營養師如何選購適合自己疾病與慢性腎臟病患可補充的營養品來協助,避免熱量不足而加速腎功能的惡化。

 

Q53.這個階段是不是要在三餐中開始使用降磷劑了?

是的,到第四階段時,晚期血磷高且不易控制,建議每餐要使用降磷劑,因為高蛋白質食物都是高磷食物,而飲食中若減少蛋白質量,血磷通常能維持在比較理想的範圍內,但易產生熱量不足的問題,選擇適合自己的降磷劑在每餐使用,可避免磷的吸收才能降低血磷。

 

Q54.什麼是低蛋白飲食?我該如何控制?在飲食上也要計算熱量了嗎?

1. 當腎功能不全時,開始控制飲食裡的蛋白質,減少尿毒產生,延緩腎功能衰退。

2. 控制的同時必須搭配足夠熱量攝取,避免引起身體裡組織蛋白質分解,增加含氮廢物的產生,當熱量攝取夠,體內蛋白質利用率更好。

3. 每日建議攝取的蛋白質量,50∼75%來自高生理價值的動物性蛋白質,如雞、鴨、魚、豬、牛、羊等肉類、蛋、牛奶,其餘的蛋白質由米飯、蔬菜水果供給。

4. 米、麵類與相關製品的為低生物價的植物性蛋白質,請減少食用,並依營養師設計的份量食用。

5. 當限制蛋白質攝取,請改用植物性油脂搭配低氮澱粉類等材料,做出口感佳且熱量高的低蛋白點心,藉以填補每日必須攝取的熱量。

6. 嚴禁食用低生物價的蛋白質食品(如含磷量高、加工食品等):
(1)紅豆、綠豆、蠶豆、豌豆仁等豆類。
(2)麵筋、麵腸、烤麩等麵筋製品。
(3)花生、瓜子、核桃、腰果、杏仁等堅果種子類。

 

Q55.我要怎麼選擇適合的營養補充品以避免每天的熱量不足?

糖尿病的患者此時不用調整蛋白質食物的量,請按營養師指導將醣類食物的份量吃對,控制好血糖,食用高生物價的蛋白質食物如:蛋、各種肉類(紅肉、白肉皆可)、或黃豆為主的加工品像豆腐、豆乾、豆包。當到達慢性腎臟病第四期後,每天蛋白質食物減少到1/3,以每公斤體重0.8克蛋白質即可。當血糖穩定且營養狀態良好,想要更嚴格控制飲食時,請在營養師指導下,改為0.6克/每公斤體重。

非糖尿病的第四期慢性腎臟病患者,將蛋白質食物降到50%,以每日每公斤體重攝取0.6克的蛋白質為計算標準,並搭配足夠的熱量攝取,可減少尿毒產生,可延緩腎功能惡化,因此每日熱量攝取足夠對慢性腎臟病患非常重要!

掌握原則如下:慢性腎臟病第三期少吃1/3至1/4的肉量(含各式肉類、魚類、蛋類以及豆乾豆腐等黃豆製品),第四期開始肉類量少吃一半,並搭配補充足夠的熱量。有糖尿病的人,初期不用減少肉量,以控制血糖為主,後期減少1/3的肉量。

慢性腎臟病蛋白質攝取量計算公式說明:就是體重與克數相乘(體重×克)。
(1)65公斤的人,以每公斤體重攝取0.6克蛋白質的計算公式為:65×0.6=39,取整數,每天可吃40克蛋白質,換算成一天可吃肉類的量約4份。
(2)65公斤的人,每公斤體重吃0.8克蛋白質時。同樣算式,取整數為每天可吃50克蛋白質,換算成一天可吃肉類的量大約5份。

1份的蛋白質=1兩的肉類(約3指寬;肉類、魚類皆同)=1塊傳統豆腐=半塊盒裝豆腐=2片豆乾=1顆蛋。
慢性腎臟病患必須控制且限量食用米飯麵食類等主食的量,像是燕麥、玉米、以及所有麵粉製品(包含中式或西式),以及蓮藕、芋頭、馬鈴薯、南瓜等澱粉含量高的食物,都不宜大量食用。

 

Q56.每天都是低蛋白飲食覺得好疲累,可以增加中藥食補來提升體力嗎?

民國92年已全面禁用含馬兜鈴酸中藥材及其製劑包括:馬兜鈴、青木香、天仙藤、廣防己、關木通、細辛、威靈仙。請依醫生給予處方且嚴格遵守醫師指示服用,不可相信偏方或來路不明藥物。包含生機飲食也是,如牧草、菠菜均含有大量草酸鹽,對腎臟功能惡化的人來說,更加速沉澱無法代謝,飲用前請聽從醫師指示才能確保自身健康。

 

Q57.每周應該要運動多久?才能有效的提升抵抗力呢?

每週至少運動五天,中等到激烈程度的運動(如快走、慢跑、騎自行車、游泳、舞蹈、跑步機等),每天至少30分鐘以上,運動後心跳達到130下左右,以增加心肺功能的運動最好。而老年人、體重過重、心臟疾病患者或平常缺乏運動的人,建議開始運動前,可以先到醫療院所接受醫師或專業人員評估及運動測試,才能選擇最安全又有效的運動方式。

 

Q58.我貧血又營養不足,可以買鐵劑維他命或含鐵雞精來補充嗎?

補充鐵劑外也可以從食物中攝取到鐵質(如肉類或內臟類),對於腎功能不好的人而言,磷含量也比較高,可適當服用磷結合劑,避免磷的過量攝取;此外建議可服用適量的維生素C來增加鐵質的吸收和增加鐵質在紅血球中的利用。鐵劑要避免跟咖啡或茶一起使用,由於咖啡或茶類裡的單寧酸會影響人體對鐵質的吸收,造成鐵的利用率下降。避免飲用湯汁,如肉湯或雞精,裡面富含大量的鈉,會加速腎功能的惡化。

 

Q59.開始感覺容易疲勞,白天也想睡?

A:初期腎臟病通常沒有症狀,不易察覺,若長期感覺疲勞倦怠想睡,可以到醫院驗尿(檢查蛋白質、紅血球、白血球)、收集24小時尿液,計算腎絲球過濾率得知腎功能。以及抽血檢驗血液中的肌酸酐(正常值 0.5~1.2mg/dl)。若腎臟功能損傷時,血液中肌酸酐會上升。

 

Q60.血鉀到底要怎麼控制才能避免發生高血鉀症呢?如何挑選低鉀或中鉀的水果呢?

當血鉀過高,需降低高鉀食物攝取。生的食物(如蔬菜)所含鉀離子較多,經過水煮後,所含鉀離子大部份流進湯汁中;避免菜汁、菜湯、肉汁拌飯都是造成高血鉀的重要原因。而台灣飲食日趨西化,以及避免食用生菜沙拉,避免「喝湯」,甚至中藥補品、各類食補湯料都含有很高的鉀離子要特別注意。各類水果份量含鉀量換算:(水果份量一天不超過2份,中低鉀水果以鳳梨、柑橘、山竹、小玉西瓜、蓮霧、芒果、水蜜桃、蘋果等為佳)。

1份水果=西瓜1片=蓮霧2個=枇杷6個=葡萄柚半個=棗子4個=櫻桃9顆=文旦(柚子)3片=荔枝5顆=龍眼12顆=番石榴(中)半個=木瓜(中)1/4片=蘋果、水梨、土芒果、加州李、水蜜桃(小)1個=橘子、柳丁1個(以上水果選擇2種即等於半斤)。

 

 

Q61.聽說要控制每天的喝水量,那我每天飲水量到底要多少才算標準?

如需控制飲水量,則攝取水分(包括飲水、飲料、藥水、點滴、湯汁、水果、食物等),須用前一天(24小時)的尿量再加500~700CC的水份來估算。萬一有嘔吐、腹瀉或引流,也需一併記錄排出量。

避免想喝水的技巧:

把一天要喝的水,裝入固定容器(如隨身瓶),將水平均分配在一天內飲用。

● 夏天時用一顆檸檬加入水中,結成冰塊後,在食用檸檬冰塊。
● 可含硬的糖果或嚼口香糖。
● 儘可能維持在活動的狀態,促進排汗,可轉移想喝水的感覺。
● 可用漱口方式吐掉水,或改用是很小口的方式喝水。

 

Q62.好麻煩!還要控制鈉的食用攝取量,我可以買低鈉鹽或低鈉醬油來煮菜嗎?

多數食物均含有鉀,鉀離子太高會引發心律不整,甚至心臟衰竭,因此在飲食攝取上需特別注意,以維持血鉀在3.5~5.5mg/dl的正常範圍內。避免食用低鈉鹽、美味鹽及無鹽醬油,因為低鈉鹽中的鈉是用鉀取代,千萬不可食用!

 

Q63.腎臟病好苦惱,我又是餐餐外食,要怎麼注意啊?

請盡量避免外食,如需外食時,可向店家要開水,漂洗餐內食物後才吃,將多餘鹽份跟調味料都去除並與減少湯品的食用,若是自助餐,請用含有篩洞的湯匙取菜,減少多餘湯汁的攝取;不額外添加餐桌上的調味品,如胡椒鹽,辣椒醬、番茄醬、烏醋等。

 

Q64.我最愛吃楊桃!為什麼現在不可以吃呢?

腎病患者唯一的飲食禁忌∼不可以吃「楊桃」,因其神經毒素會加劇腎病惡化。

 

Q65.什麼是高血磷?高磷食物有哪些?

高血磷是因為腎功能的損傷嚴重,而讓食物裡的磷,累積在體內無法排出,造成磷酸鹽的滯留。當血磷高於5.5mg/dl就是高血磷症,而血磷過高,相對會使血鈣降低而產生很多合併症;對於慢性尿毒症患者,高血磷症是很嚴重的疾病,必須確實去預防及治療。

高磷食物:

1. 內臟類:豬肝、豬心等、帶骨吃的魚類(如柳葉魚等)。

2. 全穀類:全麥、糙米、小麥胚芽、各種穀麥粉等。

3. 可可粉、巧克力、酵母粉、奶茶、魚卵、蛋黃等。

4. 堅果種子類:各式堅果如花生、核桃;薏仁、蓮子等。

5. 各種食物加工品,飲料、鮮奶、羊奶、濃肉汁(湯)、肉類乾製品(魚、肉鬆)、雞精、雞蛋豆腐(當中含有雞蛋)。

 

Q66.醫生說我血磷過高,可是我沒感覺,會對我的身體會有什麼影響嗎?

當血磷太高時,容易發生皮膚搔癢,平常不會抽筋的人也會出現程度不一的抽筋情形,嚴重時會影響睡眠品質,甚至是日常行走突然抽筋,導致行走疼痛,且血磷過高的皮膚癢與一般皮膚癢不同,無法使用藥膏來緩解。

 

Q67.抽血報告裡的血磷、血鈣及副甲狀腺素的偏高會怎樣啊?

急性的低血鈣會導致抽筋,心律不整及低血壓,當血中鈣與磷數值的乘積大於55mg/dl,就會在我們身體的軟體組織產生鈣磷的沈澱。長期會造成次發性副甲狀腺機能亢進,造成軟組織鈣化,導致高鈣血症、骨骼病變、骨頭疼痛、骨折。

 

Q68.哪些症狀代表我血磷已經是非常高的狀態了呢?

除嚴重皮膚癢外,在心臟則會引起心律不整,長期會引起心肌病變、心臟無力,血管方面,則容易出現血管鈣化與硬化。

 

Q69.常見的造成高血磷原因?

飲食控制不佳,攝取太多含磷的食物;降磷藥物的服用方式不正確或忘記服用;會出現重度代謝性酸中毒,身體抵抗力差造成感染,這些都容易產生高血磷的問題。

 

Q70.我該怎麼預防高血磷呢?有其他方法可以協助我嗎?

1. 依照醫生指示按時服用磷結合劑,降低食物中磷的吸收。
2. 避免食用各種食物加工品(無機磷吸收率為百分之百)、飲料、各類中式西式點心等。
3. 選用低磷鉀營養補充品或奶粉。
4. 多吃各種新鮮肉類(當中豬里肌肉含磷量低)及嫩豆腐、生豆包等黃豆製品為蛋白質來源。
5. 保持排便順暢。
6. 如果已開始透析,要維持規律血液透析。

 

Q71.降磷藥物怎麼吃,效果才會最好?

腎臟病人由於腎臟無法正常工作,導致磷無法排除而堆積在血中,造成高血磷症。日常生活中應限制攝取含磷飲食,並配合使用降磷藥 (磷結合劑),達到有效控制、提升生活品質。


碳酸鑭會和抗生素(Ampicillin, Quinolone,Tetracycline)、甲狀腺補充錠、降血壓藥物ACEi、降膽固醇藥Statin、制酸劑等藥產生藥物交互作用,若服藥時間太接近,會降低藥效。建議使用碳酸鑭時要和其他藥物(尤其是前述藥物)間隔兩小時以上。

 

Q72.聽說有專門降血磷的藥物,台灣現在有哪些,醫生會開給我吃嗎?

目前第一線會使用的降磷藥是碳酸鈣或醋酸鈣,健保有給付;若有其他因素考量,不適合吃含鈣之降磷藥,則必須選擇不含鈣之磷結合劑,健保有給付又不含鈣成份的藥物,只有鋁片(即氫氧化鋁)可供選擇,若長期服用鋁片,會導致過量的鋁累積在體內不易被排除,造成慢性鋁中毒,並不建議長期服用。其他屬於自費藥物,須由醫師判斷適合使用哪一種。其他藥物如:Sevelamer 聚合物 Sevelamer carbonate),碳酸鑭,檸檬酸鐵等,屬於自費藥物,須由醫師判斷適合使用哪一種。

 

Q73.我長期吃含鈣的磷結合劑會有問題嗎?聽說有副作用,那會怎樣呢?

鈣片是最常見的磷結合劑,便宜好用,但長期服用會出現鈣攝取過量的疑慮,除了導致高血鈣、增加血管鈣化的風險,甚至有可能提高死亡率。若抽血檢驗發現血鈣持續性的增高、或影像檢查後,發現血管鈣化嚴重,可詢問醫師是否減少鈣片劑量或改服用不含鈣的磷結合劑來控制血磷。

 

Q74.聽說長期吃含鈣的磷結合劑對身體不好,我還有其它選擇嗎?

目前健保給付且不含鈣成份的藥物,只有鋁片(即氫氧化鋁),若長期服用鋁片,會導致過量的鋁累積在體內不易被排除,造成慢性鋁中毒,並不建議長期服用,連續服用也不要超過四週。

 

Q75.如果長期服用含鋁的磷結合劑,聽說會得失智症,這是真的嗎?

是的,長期服用鋁片時,會導致過量的鋁累積在體內不容易被排除,慢性鋁中毒的症狀有骨關節痛、肌肉無力、骨軟化症、小球貧血、高血鈣症,甚至有早發失智的風險。

 

Q76.磷結合劑除鈣片跟鋁片外,還有其它的嗎?我可以服用嗎?

當然有,像是Sevelamer聚合物(第一代的Sevelamer HCl、第二代的 Sevelamer carbonate),碳酸鑭,檸檬酸鐵等,每一種對身體的降磷效果都不同,必須詢問你的醫師,聽從醫生建議服用。

 

Q77.我常出現疲倦、虛弱、頭暈和心悸,這是腎性貧血嗎?

貧血是慢性腎衰竭患者常見的不適症狀,但會先針對貧血做仔細檢查,在排除掉 慢性出血、骨髓病變、維生素B12、鐵質、或葉酸缺乏等問題之後,才會診斷為 「腎性貧血」。它與腎功能受損程度具有相關性,隨著腎功能變差,貧血也會更 加嚴重。其常見症狀有疲勞、嗜睡、食慾喪失、運動能力變差、有時活動一下就會覺得喘的等情形。

 

Q78.我是長期腎性貧血的病人,醫師開給我口服鐵劑,還有造血針改善貧血,是為了改善我的貧血嗎?

如確診為腎性貧血,目前健保給付對象為腎絲球過濾率低於15ml/min之慢性腎臟病第五期患者,當血色素低於9 g/dL時,臨床醫師可開立健保給付之紅血球生成素(即 EPO,俗稱補血針)供患者皮下注射使用。另外,也可視情況同時補充鐵劑、葉酸、或維他命B12,以加強骨髓造血。

 

Q79.服用磷結合劑後要多久才能看到降磷的效果?

每一種磷結合劑隨著病人本身狀況不同而服用次數與劑量有所增減,需參考血磷標準值(2.7-4.6mg/dL)做為判斷,方能決定使用劑量與服用次數。

 

Q80.磷結合劑聽說有很多種,我擔心吃藥會過敏,怎麼辦?

常見的磷結合劑有鈣片(如碳酸鈣、醋酸鈣),不含鈣的成分則是鋁片(即氫氧化鋁),上述為健保有給付的磷結合劑,若擔心服用磷結合劑會過敏時,請告知醫生對哪些藥物會過敏,並詢問你適合使用哪一種磷結合劑,以確保用藥安全。

 

Q81.磷結合劑要長期服用?如果血磷恢復正常後,我可不可以停藥?

磷結合劑的作用,是協助病人將飲食裡的血磷值恢復正常,避免血磷起伏過大,即使恢復正常值後,也必須觀察貧血症狀是否有改善?磷結合劑通常必需持續的服用,切勿看到血磷恢復正常後便自行停藥,必須以醫生建議為主。

 

Q82.吃了磷結合劑大便變黑是正常的嗎?

當中成分含有鐵時,服用後解便顏色變黑這是正常的,但不會影響免疫法的糞便潛血檢查,倘若病人出現有消化道出血時會造成判斷不易,而含鐵的磷結合劑其副作用容易出現腸胃不適,像便秘、脹氣、腹瀉、肚子痛等。

 

Q83.磷結合劑可以跟我的中藥或是其它西藥一起吃嗎?

通常磷結合劑是隨著食物一起服用或在餐前服用,並不建議跟其他藥品一起服用,而磷結合劑的選擇有好幾種,使用前請跟醫生詢問服用方式以及注意事項,某些磷結合劑須避免藥物交互作用而影響療效,或增加鋁的吸收進而產生慢性鋁中毒。

 

【百問專家】

  1. 衛生福利部桃園醫院 腎臟科主治醫師 張維文
  2. 衛福部國健署
  3. 彰化基督教醫院

衛生福利部桃園醫院 腎臟科主治醫師 張維文

 

 

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