台灣內政部最新簡易生命表統計，國人壽命已從2008年的78.6歲增至2018年的80.7歲，顯示社會大眾正越來越長壽，也因為平均壽命的延長，罹患慢性疾病的病人數量也持續增加，其中慢性腎臟病更一直是十大國病之一，因此如何有效防治腎臟病以及加強民眾對於腎臟疾病的認識，已成為一門重要課題。

沉默的殺手導致病識感薄弱

慢性腎臟病因為早中期症狀的不明顯，民眾認知率遠低於10%，對於腎臟問題往往忽略或有錯誤的觀念，導致延誤就醫。台灣腎臟醫學會黃尚志理事長指出，慢性腎臟病為沉默的殺手，初期在臨床上都較無特定徵兆，需要透過尿液檢驗有無蛋白尿血尿，及抽血檢驗腎臟功能後才能確診。慢性腎臟病在初期時病患幾乎沒有感覺，直到檢測後才發現血液中的尿毒指數早已超標，腎臟已經受傷害腎功能也下降。

過去我們都是靠檢測血中肌酸酐值是否超過正常值，來判斷腎功能是否受損，但是這樣的方法並不夠敏感，也就是說當血中肌酸酐超標時，腎功能已經降到剩40%左右了，不敏感的檢驗與診斷定義，讓我們無法早期發現腎臟病，常常一切都太晚了。2002年美國腎臟基金會推出以公式估算腎絲球過濾率(eGFR)及有無蛋白尿等腎臟實質傷害的證據，將慢性腎臟病分為五期，除有醫療照護、併發症防治、與預後判斷的重要價值外，對於早期腎臟病的預防與治療，更提供相當重要的介入機會，因為提升民眾對於腎臟問題的正確認知並提早看診治療才是防治腎臟疾病的不二法門。

黃尚志理事長也分享，目前國內慢性腎臟病防治網的擴大建構，就是希望可以在疾病的初期就進行預防，過去傳統方式都是靠專科醫師去做單向的照顧，現今則應該要整合醫師、衛教護理師、營養師、藥師、個管師等多方力量，加強腎臟病預防保健及積極藥物治療，達到早期發現、早期治療與延緩腎臟病進程的目標。

理事長進一步舉例說明，當腎臟病人腎功能已經受損時，日常飲食就需要特別避開高蛋白飲食，也要降低鈉、鉀、磷的攝取，如動物內臟或加工食品等含有相當高的磷，對於腎友就不適合。如何避免除了醫師專業診斷，還需要其他醫療人員如營養師、衛教師等，一起推動保健及治療來讓腎友維持腎功能的穩定。若很遺憾病況已日趨嚴重，腎功能已不足讓體內代謝廢物排除而出現尿毒症，或是各種電解質與酸鹼平衡的失控，則必須更積極地介入處置。

舉例來說，當腎功能逐漸下降後，腎臟無法排出磷而持續累積，造成高血磷，體內高血磷可能併發的心血管疾病或骨鈣流失等副作用，磷的來源主要從飲食食物而來，為了降低食物中磷被吸收，醫師會選用磷結合劑在吃飯時與食物一起服用，等於是以磷結合劑當犧牲打，與食物中的磷結合而降低磷的吸收。只是早期使用的磷結合劑如鈣片、鋁片已陸續發現許多缺點，幸好隨著醫學進步，目前也已經有效果更好更少副作用的磷結合劑可做選擇。透過專業判斷腎友生理狀況以及副作用等因素，選擇適當的磷結合劑，可以讓腎友的生活更為良好，也減少日後骨骼與心血管病變的產生。

醫病共享決策
醫病共同來決定治療模式與藥物使用

共享決策（Shared Decision Making，SDM）是由醫療團隊先取得具體明確的醫療證據後，同時引導病人說出個人偏好及各種考量，整併評估後再做出對病人最合適決策的過程。目前已由衛生福利部及國民健康署委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會推廣醫病共享決策計畫多年，黃尚志理事長指出，SDM在腎臟病和糖尿病治療決策的施行上已累積許多臨床經驗，因此這兩種慢性病有多年系統結構性的整合，例如腎病防治網、糖尿病照護網等，以致有很好的執行成果。

黃尚志理事長也回饋，由高雄醫學大學附設醫院實施的「面對末期腎臟病，我應該選擇哪一種治療方式」、「面對末期腎臟疾病，我應該選擇洗腎或安寧緩和療護」、「面對降血磷藥物，我的選擇有什麼」，就是很好的SDM主題與模式，因為病人的行為都會直接影響到治療的選擇，所以醫療人員與腎友雙方都取得治療模式選擇的共識是關鍵要素。醫病共享決策輔助評估表有四步驟，醫療人員先針對每個治療模式進行比較說明，包含優缺點、強度、治療模式，接下來會向腎友確認偏好考量，例如選擇腎移植或透析、選擇腹膜透析或血液透析，或是偏好磷結合劑或飲食控制、是否在意藥物副作用等，最後評估腎友對於醫療選項的認知是否正確，以及是否適合該病友。透過這樣，除了有效治療疾病外，也希望同時達到建立及推廣醫藥觀念，讓醫病雙方共同決策，彼此交換資訊進行討論，共同達成最佳可行之治療方式。

台灣醫藥未來展望

腎臟病防治網的建構、腎臟病SDM的實施都是為了整合慢性腎臟病照護的資源，達到提升民眾對腎臟病的認知以及降低末期腎臟病的發生率。此外，黃尚志理事長表示目前已與政府機關合作更多計畫，例如健保署的「末期腎臟病前期(Pre-ESRD)之病人照護與衛教計畫」及「初期慢性腎臟病(Early CKD)醫療給付改善方案」，結合P4P(Pay for Performance)獎勵，現在皆已取得明顯成效，並成為台灣健保制度在腎臟病防治與醫療照護的特點，也被其他國家所推崇。並且早在國際腎臟醫學會2006年將每年三月第二週的星期四訂為世界腎臟日前，早年的衛生署國民健康局於2002年就已台灣腎臟醫學會合作，積極進行腎臟病防治，國際腎臟醫學會早一年在2005年就創立台灣腎臟日活動，因此腎臟醫學近年除了已經主導推廣多項防治宣導計畫，今年更打算將台灣腎臟日擴展成「台灣腎臟月」，所以即便2020年初就受到新型冠狀病毒(COVID-19)的影響，中斷許多衛教推廣活動，不過台灣腎臟醫療體系未來仍會持續全面推廣慢性腎臟病整體照護。

腎臟病的預防與治療應是全面性的，我們希望透過建構慢性腎臟病防治網以及整合各醫療領域專家，加強社會大眾對於疾病的病識感。並且即便病人已進入後期階段，也不需要擔心治療方式或注意事項過於複雜，因為國內除了優秀的腎臟醫學技術，也有推廣醫病共享決策，讓病友可以取得充分的醫療資訊並表達個人對於治療的考量。我們希望對於腎病病友的照顧是以「人」而非以「病」的為核心，列由過去建立的完整體系與輝煌成果，向全世界展現台灣醫藥新奇蹟：「腎」力方程式。

【受訪專家】台灣腎臟醫學會　黃尚志理事長

台灣腎臟醫學會理事長暨高雄醫學大學腎臟照護學系教授黃尚志醫師