基礎照顧臺灣這麼做 整合科創造新價值

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醫院傳統照護模式長年以高度專科化照護為主,隨著臺灣步入超高齡社會的腳步超越全球,讓人不僅省思傳統醫療人力編制無法應付慢性疾病的拖累,對照同樣超高齡化的國家,臺灣醫界提出一套平衡法則,針對臺灣實際醫療場域與不同區域病人的需求,「整合醫療科」正在創造臺灣醫療的新價值。

為了平衡醫療資源與降低健保負擔,臺灣開始規劃分級醫療(levels of care),強調各個區域不同層級醫院與社區醫療群之間的垂直整合服務,讓醫療生態回歸平衡,而醫院內的病房服務也將開始面臨改革。在臺灣,是由整合醫學,即專責住院(Hospital medicine)作為因應超高齡社會的解方。自2002年開始,臺灣長庚醫院開始有急診後送病房的概念,成為整合醫療的基礎,爾後2009年在柯文哲醫師於臺大醫院正式成立整合醫療專科病房服務,來提升基礎照護品質。至今已經發展19家醫院有整合醫療專科病房。截至2019年2月,目前已成立Taiwan Association of Hospital Medicine,共有180位認證整合醫療專科醫師,並開始後續培訓與參與國際研討會。

臺灣整合醫療科醫師可以辦到的四大典範

A.專責

整合醫療醫師是專注於照顧住院病患的醫師。在老年化社會裡面,多重診斷的病人是為主流,在高度次專科化的制度下會造成收治病人歸屬的困難,但是其中有常見診斷者,整合醫療科醫師是可以用整合一般內科知識的醫師作為第一線照顧,並且企圖整理各專科醫師常見的診斷工具作為系統性的評估,如POCUS (Point-of-Care Ultrasound),而且沒有過於次專科的束縛,整合醫療科醫師可以精進全人的照護(Holistic care)。

B.品質

哪種專科醫師是照顧肺炎和泌尿道等一般醫學疾病的最佳人選? 在臺灣,答案是整合醫療科醫師。以2010至2014年全臺灣的統計,常見疾病如肺炎、泌尿道感染、慢性阻塞性肺病的病人在整合醫療科醫師與非整合醫療科醫師照護之下做比較。

肺炎住院死亡率明顯在整合醫療專科照護下改善,尤其整合醫療專科之病患其實相對疾病程度較嚴重(Patients receiving care by hospitalists were usually more sick)。舉例,在肺炎病人的共病比例,合併病危者 (18.6% vs. 15.2%),中風(11.5% vs.9.6%),糖尿病 (22.2% vs. 19.5%),低收入戶 (4.8% vs. 2.6%)

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十月, 2019

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泌尿道感染出院死亡率明顯在整合醫療專科照護下改善,並且肺炎、泌尿道感染、慢性阻塞性肺病三項疾病在整合醫療專科照護下是出院30天內品質顯著較佳。

在整合專科照顧的制度之下,由於是延續輪班制與恰當人力,並不會有傳統次專科病房值班制造成假日效應(weekend effect)的問題。

C.勞動

過勞(Burnout)與職業心理傷害(Moral injury,Pressured Into Situations That Violate Their Beliefs)是目前威脅醫護人員健康,也是威脅病患的殺手。整合醫療科醫師以專注住院病患照顧為前提,合理改善病房的輪班制度。

D.聰明就醫
藉由整合醫療科醫師專注於住院病患全人照顧與全面溝通,有效降低各方面經濟負擔與溝通成本!提高住院醫療品質及病人滿意度,朝向落實整合性的全人照顧,又可提供多重慢性病人整合性門診照顧,除了收治歸科困難的多重共病,也可以收治診斷明確的個案,還可以收治需要外科開刀但是外科部收的個案,做為區域網路的後盾。

社區醫院(Community hospital)的整合醫療照護病房角色,強調急性後期照護(PAC)。隨著人口老化,在急性醫療中常面臨急性病症療程結束,但是病人仍處於失能狀態。急性後期照顧目標相似,制度再各國有所差異,自1984年在美國因應住院DRG支付全面實施,急性後照顧機構蓬勃發展,英國則是以中期照顧(intermediate care)的概念因應,臺灣健保署於2014年開始針對腦中風試辦急性後期整合照護計畫(Post-acute care, PAC)。PAC計畫於2017年擴大辦理,納入腦中風、燒燙傷、創傷性神經損傷、脆弱性骨折及心臟衰竭等診斷。

在臺灣,PAC計畫引進照護團隊做個人化之治療計畫,包含期限內復健與跨團隊整合照護與復健,跨團隊包含醫療、護理、物理治療、職能治療、語言/吞嚥治療、心理治療、社工、營養、醫療諮詢以及衛教、併發症預防和處駐,並且2至3週內定期恢復功能的評估。以此大幅減輕家庭與社會照護的負擔,亦強化原本急性醫療的配置效率,與長期照護服務無縫接軌,達到多贏目標。

整合醫科  降低病人再住院比

臺大醫院也於2009年末,順應世界潮流、符合醫療人力縮減,而試辦整合醫療科主治醫師制度。在臺大醫院推行住院科主治醫師制度期間,為了補償出院後的連貫性,推行以出院後30日內的追蹤照顧整合系統,其細項包括出院前準備、出院後追蹤、專線開放諮詢、整合性門診等服務,以期改善病人在出院後的穩定度,減少再住院的比率。

在2009年12月至20010年5月中執行期間中,前二個月為觀察期,共有94位病患收案,後四個月為執行期,共收214位病患。在30日結案時,總共52人為非計畫性再入院,50人失去追蹤,3人非預期性死亡。在收案執行前後,於整合醫療科主治醫師所照顧的病患,在出院後三十日,在出院追蹤的介入後,30日內再住院和非預期死亡的情形是有減少的趨勢 (25.5% vs. 14.6%, p = 0.021 by log-rank test)。

總結在整合醫療科主治醫師系統的實施中,出院後30日的追蹤系統,是可能對出院後的病患病症變化或再發作有幫助的,這尤其是對再入院的情形而言。未來,根據目前的規畫,希望能推廣出院後居家視訊關懷追蹤,居家監測及回傳資料處理系統等,擴大對出院病患的服務。

整合照護醫療如何銜接安寧療護?

評估重症與疾病末期病患的Palliative Performance Index(PPI score),符合資格者即引介安寧共同照護,提供身體照顧與症狀控制,強調病人心理、靈性的全人照顧,也包括家屬心理與靈性的支持,後續照顧延伸亦涵蓋家屬的悲傷輔導。

 

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許甯傑 醫師
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